Wieloletnia Prognoza Finansowa		1)			

	
	Wyszczególnienie	Dochody ogółem 	z tego:	
			 Dochody bieżące	w tym:	  Dochody majątkowe	w tym:	
				  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób fizycznych	  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób prawnych	  podatki i opłaty	w tym:	  z subwencji ogólnej	  z tytułu dotacji i środków przeznaczonych na cele bieżące		  ze sprzedaży majątku	  z tytułu dotacji oraz środków przeznaczonych na inwestycje	
							 z podatku od nieruchomości						
	Lp	1	1.1	1.1.1	1.1.2	1.1.3	1.1.3.1	1.1.4	1.1.5	1.2	1.2.1	1.2.2	
	Formuła	[1.1]+[1.2]											
	Wykonanie 2012	23 856 869,03	22 325 823,87	2 571 363,00	18 839,33	2 272 555,31	1 499 220,26	12 622 238,21	4 376 161,72	1 531 045,16	5 728,32	1 521 544,84	
	Wykonanie 2013	23 451 234,83	22 982 829,37	2 091 663,00	24 687,78	2 600 970,53	1 580 610,29	12 373 305,00	4 624 841,66	468 405,46	8 047,50	460 357,96	
	Plan 3 kw. 2014	25 995 427,08	23 383 319,08	3 154 082,00	25 000,00	2 943 533,00	1 629 323,00	12 144 392,00	4 557 886,80	2 612 108,00	8 000,00	2 604 108,00	
	Wykonanie 2014	25 775 739,82	23 371 134,97	3 154 082,00	23 000,00	2 991 774,17	1 655 403,35	12 144 392,00	4 557 886,80	2 404 604,85	8 147,25	2 396 457,60	
	2015	23 479 146,00	23 008 301,00	3 459 758,00	27 000,00	2 994 307,00	1 650 000,00	12 554 442,00	3 553 284,00	470 845,00	0,00	470 845,00	
	2016	24 475 695,00	24 475 695,00	3 700 000,00	28 300,00	3 260 000,00	1 750 000,00	12 950 000,00	4 100 000,00	0,00	0,00	0,00	
	2017	25 606 000,00	25 606 000,00	3 800 000,00	29 700,00	3 530 000,00	2 011 000,00	13 200 000,00	4 100 000,00	0,00	0,00	0,00	
	2018	25 671 000,00	25 671 000,00	3 950 000,00	31 100,00	3 780 000,00	2 132 000,00	13 330 000,00	4 100 000,00	0,00	0,00	0,00	
	2019	26 183 000,00	26 183 000,00	4 150 000,00	32 700,00	3 950 000,00	2 260 000,00	13 460 000,00	4 100 000,00	0,00	0,00	0,00	
	2020	26 800 000,00	26 800 000,00	4 300 000,00	34 300,00	4 260 000,00	2 395 000,00	13 600 000,00	4 100 000,00	0,00	0,00	0,00	
	
	1) Wzór może być stosowany także w układzie pionowym, w którym poszczególne pozycje są przedstawione w kolumnach, a lata w wierszach.
2) Zgodnie z art. 227 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z póź. zm.) zwanej dalej „ustawą”, wieloletnia prognoza finansowa obejmuje okres roku budżetowego oraz co najmniej trzech kolejnych lat. W sytuacji dłuższego  okresu prognozowania finansowego wzór stosuje się także dla lat  wykraczających poza minimalny (4 letni) okres prognozy, wynikający z art. 227 ustawy.
3) W pozycji wykazuje się kwoty wszystkich podatków i opłat pobieranych przez jednostki samorządu terytorialnego, a nie tylko podatków i opłat lokalnych.    	
	
	Strona	1		

	Wyszczególnienie	Wydatki ogółem	z tego:		
			 Wydatki bieżące	w tym:	 Wydatki majątkowe		
				z tytułu poręczeń i gwarancji	w tym:	   na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej, w wysokości w jakiej nie podlegają sfinansowaniu dotacją z budżetu państwa	  wydatki na obsługę długu	w tym:			
					gwarancje i poręczenia podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy 			odsetki i dyskonto określone w art. 243 ust. 1 ustawy 	w tym:			
									odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, w terminie nie dłuższym niż 90 dni po zakończeniu programu, projektu lub zadania i otrzymaniu refundacji z tych środków (bez odsetek i dyskonta od zobowiązań na wkład krajowy) 	odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, z tytułu zobowiązań  zaciągniętych na wkład krajowy
			
												x		
													
	Lp	2	2.1	2.1.1	2.1.1.1	2.1.2	2.1.3	2.1.3.1	2.1.3.1.1	2.1.3.1.2	2.2		
	Formuła	[2.1] + [2.2]											
	Wykonanie 2012	23 629 670,27	20 278 336,42	0,00	0,00	x	395 335,54	395 335,54	0,00	0,00	3 351 333,85		
	Wykonanie 2013	25 303 641,43	20 781 988,52	0,00	0,00	x	272 397,81	272 397,81	0,00	0,00	4 521 652,91		
	Plan 3 kw. 2014	26 644 058,08	22 143 176,08	0,00	0,00	x	275 249,00	275 249,00	0,00	0,00	4 500 882,00		
	Wykonanie 2014	25 757 568,82	21 513 069,32	0,00	0,00	x	270 148,45	270 148,45	0,00	0,00	4 244 499,50		
	2015	23 104 682,00	21 175 256,00	0,00	0,00	0,00	290 000,00	290 000,00	0,00	0,00	1 929 426,00		
	2016	23 100 000,00	21 020 000,00	0,00	0,00	0,00	250 000,00	250 000,00	0,00	0,00	2 080 000,00		
	2017	23 956 000,00	21 186 000,00	0,00	0,00	0,00	236 000,00	236 000,00	0,00	0,00	2 770 000,00		
	2018	23 816 000,00	21 691 000,00	0,00	0,00	0,00	141 000,00	141 000,00	0,00	0,00	2 125 000,00		
	2019	25 223 000,00	22 318 000,00	0,00	0,00	x	68 000,00	68 000,00	0,00	0,00	2 905 000,00		
	2020	25 840 000,00	22 976 000,00	0,00	0,00	x	26 000,00	26 000,00	0,00	0,00	2 864 000,00		
	
	4) W pozycji wykazuje się kwoty dla lat budżetowych 2013-2018.  		
	
	Strona	2	

	Wyszczególnienie	Wynik budżetu	Przychody budżetu	z tego:		
				 Nadwyżka budżetowa z lat ubiegłych	w tym:	 Wolne środki, o których mowa w art. 217 ust.2 pkt 6 ustawy	w tym:	  Kredyty, pożyczki, emisja papierów wartościowych	w tym:	Inne przychody niezwiązane z zaciągnięciem długu	w tym:		
					na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		
	Lp	3	4	4.1	4.1.1	4.2	4.2.1	4.3	4.3.1	4.4	4.4.1		
	Formuła	[1] -[2]	[4.1] + [4.2] + [4.3] + [4.4]										
	Wykonanie 2012	227 198,76	2 742 568,00	0,00	0,00	1 542 568,00	1 093 143,00	1 200 000,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	-1 852 406,60	4 091 037,66	0,00	0,00	1 320 342,66	740 071,00	2 770 695,00	2 061 263,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2014	-648 631,00	2 471 052,00	0,00	0,00	1 443 631,00	648 631,00	1 027 421,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	18 171,00	2 471 052,00	0,00	0,00	1 443 631,00	0,00	1 027 421,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	374 464,00	666 802,00	0,00	0,00	666 802,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	1 375 695,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	1 650 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	1 855 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	5) W pozycji wykazuje się w szczególności  kwoty przychodów z tytułu prywatyzacji majątku, spłaty pożyczek udzielonych ze środków jednostki. 	
	
	Strona	3		

	Wyszczególnienie	Rozchody 
budżetu	z tego:		
			Spłaty rat kapitałowych kredytów i pożyczek oraz wykup papierów wartościowych	w tym:	 Inne rozchody niezwiązane ze spłatą długu		
				w tym łączna kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy	z tego:			
					kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3 ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3a ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń innych niż określone w art. 243 ustawy			
	Lp	5	5.1	5.1.1	5.1.1.1	5.1.1.2	5.1.1.3	5.2		
	Formuła	[5.1] + [5.2]		[5.1.1.1] + [5.1.1.2] + [5.1.1.3]						
	Wykonanie 2012	1 649 425,00	1 649 425,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	795 000,00	795 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2014	1 822 421,00	1 822 421,00	1 027 421,00	1 027 421,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	1 822 421,00	1 822 421,00	1 027 421,00	1 027 421,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	1 041 266,00	1 041 266,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	1 375 695,00	1 375 695,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	1 650 000,00	1 650 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	1 855 000,00	1 855 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	960 000,00	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	960 000,00	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	6) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art. 36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej (Dz.U. poz. 1456 oraz z 2013 r. poz. 1199) oraz kwoty wykupu obligacji przychodowych. 	
	
	Strona	4		

	Wyszczególnienie	Kwota długu	Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych jednostkach zaliczanych do sektora  finansów publicznych	Relacja zrównoważenia wydatków bieżących, o której mowa w art. 242 ustawy		
				Różnica między dochodami bieżącymi a  wydatkami bieżącymi	Różnica między dochodami bieżącymi, skorygowanymi o środki     a wydatkami bieżącymi, pomniejszonymi 
o wydatki		
	Lp	6	7	8.1	8.2		
	Formuła			[1.1] - [2.1]	[1.1] + [4.1] + [4.2] - ([2.1] - [2.1.2])		
	Wykonanie 2012	6 661 266,00	0,00	2 047 487,45	3 590 055,45		
	Wykonanie 2013	8 636 961,00	0,00	2 200 840,85	3 521 183,51		
	Plan 3 kw. 2014	7 841 961,00	0,00	1 240 143,00	2 683 774,00		
	Wykonanie 2014	7 841 961,00	0,00	1 858 065,65	3 301 696,65		
	2015	6 800 695,00	0,00	1 833 045,00	2 499 847,00		
	2016	5 425 000,00	0,00	3 455 695,00	3 455 695,00		
	2017	3 775 000,00	0,00	4 420 000,00	4 420 000,00		
	2018	1 920 000,00	0,00	3 980 000,00	3 980 000,00		
	2019	960 000,00	0,00	3 865 000,00	3 865 000,00		
	2020	0,00	0,00	3 824 000,00	3 824 000,00		
	
	7) Skorygowanie o środki określone w przepisach dotyczy w szczególności powiększenia o nadwyżkę budżetową z lat ubiegłych, zgodnie z art. 242 ustawy.
8) Pomniejszenie wydatków bieżących, zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej, dotyczy lat 2013-2015.	
	
	Strona	5		

	Wyszczególnienie	Wskaźnik spłaty zobowiązań		
		Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego  i bez uwzględniania ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok.	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Kwota zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego przypadających do spłaty w danym roku budżetowym, podlegająca doliczeniu zgodnie z art. 244 ustawy	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Wskaźnik dochodów bieżących powiększonych o dochody ze sprzedaży majątku oraz pomniejszonych o wydatki bieżące, do dochodów budżetu, ustalony dla danego roku (wskaźnik jednoroczny) 	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych 
wyłączeń, 
obliczony w oparciu o plan 3 kwartału roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczony w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o plan 3 kwartałów roku poprzedzającego rok budżetowy	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego rok budżetowy		
	Lp	9.1	9.2	9.3	9.4	9.5	9.6	9.6.1	9.7	9.7.1		
	Formuła	([2.1.1.] + [2.1.3.1] + [5.1] ) / [1]	(([2.1.1] - [2.1.1.1])
 + ([2.1.3.1] - [2.1.3.1.1] - [2.1.3.1.2]) 
+ ([5.1] - [5.1.1]) ) 
/ ([1] - [15.1.1])
		(([2.1.1]-[2.1.1.1]) + ([2.1.3.1]-[2.1.3.1.1]-[2.1.3.1.2])+([5.1]-[5.1.1])+[9.5]) /([1]-[15.1.1])	(([1.1] - [15.1.1])+[1.2.1] - ([2.1]-[2.1.2]-[15.2]))/ ([1]-[15.1.1])	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	[9.6] – [9.4]	[9.6.1] – [9.4] 		
	Wykonanie 2012	8,57%	8,57%	0,00	8,57%	8,61%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Wykonanie 2013	4,55%	4,55%	0,00	4,55%	9,42%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Plan 3 kw. 2014	8,07%	4,12%	0,00	4,12%	4,80%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Wykonanie 2014	8,12%	4,13%	0,00	4,13%	7,24%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	2015	5,67%	5,67%	0,00	5,67%	7,81%	7,61%	8,42%	TAK	TAK		
	2016	6,64%	6,64%	0,00	6,64%	14,12%	7,34%	8,16%	TAK	TAK		
	2017	7,37%	7,37%	0,00	7,37%	17,26%	8,91%	9,72%	TAK	TAK		
	2018	7,78%	7,78%	0,00	7,78%	15,50%	13,06%	13,06%	TAK	TAK		
	2019	3,93%	3,93%	0,00	3,93%	14,76%	15,63%	15,63%	TAK	TAK		
	2020	3,68%	3,68%	0,00	3,68%	14,27%	15,84%	15,84%	TAK	TAK		
	
	9) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art.  36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej oraz wyłączenia związane z emisją obligacji przychodowych. Identyczne wyłączenia dotyczą pozycji 9.6.1.	
	
	Strona	6		

	Wyszczególnienie	Przeznaczenie prognozowanej nadwyżki budżetowej	w tym na:	Informacje uzupełniające o wybranych rodzajach wydatków budżetowych		
			Spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych 	Wydatki bieżące na wynagrodzenia i składki od nich naliczane	Wydatki związane z funkcjonowaniem organów jednostki samorządu terytorialnego 	Wydatki objęte limitem, o którym mowa w art. 226 ust. 3 pkt 4 ustawy	z tego:	Wydatki inwestycyjne kontynuowane	Nowe wydatki inwestycyjne	Wydatki majątkowe w formie dotacji 		
							   bieżące	   majątkowe					
	Lp	10	10.1	11.1	11.2	11.3	11.3.1	11.3.2	11.4	11.5	11.6		
	Formuła					[11.3.1] + [11.3.2]							
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	11 535 850,73	0,00	1 320 272,00	1 320 272,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	11 606 731,28	2 343 543,87	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	450 605,75		
	Plan 3 kw. 2014	0,00	0,00	12 001 574,00	2 511 356,00	3 098 297,00	205 321,00	2 892 976,00	1 622 047,00	2 078 835,00	800 000,00		
	Wykonanie 2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	374 464,00	374 464,00	11 994 391,00	2 543 480,00	1 487 955,00	77 000,00	1 410 955,00	802 187,00	418 471,00	708 768,00		
	2016	1 375 695,00	1 375 695,00	12 305 000,00	2 568 000,00	327 041,00	0,00	327 041,00	250 000,00	1 830 000,00	0,00		
	2017	1 650 000,00	1 650 000,00	12 341 630,00	2 645 000,00	216 665,00	0,00	216 665,00	216 665,00	2 553 335,00	0,00		
	2018	1 855 000,00	1 855 000,00	12 711 878,00	2 724 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	2 125 000,00	0,00		
	2019	960 000,00	960 000,00	13 093 000,00	2 806 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	2 905 000,00	0,00		
	2020	960 000,00	960 000,00	13 486 000,00	2 890 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	2 864 000,00	0,00		
	
	10) Przeznaczenie nadwyżki budżetowej, inne niż spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych, wymaga określenia w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej.
11) W pozycji wykazuje się kwoty wydatków w ramach zadań własnych klasyfikowanych w dziale 750- Administracja publiczna w rozdziałach właściwych dla organów i urzędów jednostki samorządu terytorialnego   
    (rozdziały od 75017 do 75023). 
12) W pozycji wykazuje się wartość inwestycji rozpoczętych co najmniej w poprzednim roku budżetowym, którego dotyczy kolumna.
13) W pozycji wykazuje się wartość nowych inwestycji, które planuje się rozpocząć w roku, którego dotyczy kolumna.	
	
	Strona	7		

	Wyszczególnienie	Finansowanie programów, projektów lub zadań realizowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy		
		 Dochody bieżące  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Dochody majątkowe  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Wydatki bieżące na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki bieżące na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 		
			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 			
				środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z  zawartych umów na realizację programu, projektu lub 
zadania			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z zawartych umów na realizację programu, projektu lub zadania					
	Lp	12.1	12.1.1	12.1.1.1	12.2	12.2.1	12.2.1.1	12.3	12.3.1	12.3.2		
	Formuła											
	Wykonanie 2012	289 657,59	256 376,15	256 376,15	610 944,84	609 791,34	609 791,34	413 135,76	322 837,04	413 135,76		
	Wykonanie 2013	393 622,08	358 921,97	358 921,97	353 409,83	351 909,83	351 909,83	406 362,45	314 716,18	314 716,18		
	Plan 3 kw. 2014	322 025,00	291 829,00	242 149,00	838 063,00	838 063,00	801 291,00	369 749,00	292 161,00	291 899,00		
	Wykonanie 2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	0,00	0,00	0,00	392 198,00	392 198,00	392 198,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	14) W pozycji 12.1.1.1,  12.2.1.1, 12.3.2, 12.4.2., 12.5.1,  12.6.1, 12.7.1 oraz poz. 12.8.1. wykazuje się wyłącznie kwoty wynikające z umów na realizację programu, projektu lub zadania zawartych na dzień uchwalenia prognozy, a nieplanowanych do zawarcia w okresie prognozy.  	
	
	Strona	8		

	Wyszczególnienie			
		 Wydatki majątkowe na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki majątkowe na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	Wydatki na wkład krajowy w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:	Wydatki na wkład krajowy w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:	Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:		
			finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania 		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		
	Lp	12.4	12.4.1	12.4.2	12.5	12.5.1	12.6	12.6.1	12.7	12.7.1		
	Formuła											
	Wykonanie 2012	579 718,54	256 961,03	256 961,03	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	2 595 561,49	1 320 971,12	1 320 971,12	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2014	754 748,00	469 100,00	736 743,00	0,00	0,00	315 035,00	286 865,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	340 482,00	172 351,00	98 068,00	0,00	0,00	63 090,00	63 090,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	15) Przez program, projekt lub zadanie finansowane w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, należy rozumieć także taki program, projekt lub zadanie przynoszące  dochód, dla których poziom finansowania ze środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, ustala się po odliczeniu zdyskontowanego dochodu obliczanego zgodnie z przepisami Unii Europejskiej dotyczącymi takiego programu, projektu lub zadania.		
	
	Strona	9	

	Wyszczególnienie		Kwoty dotyczące przejęcia i spłaty zobowiązań po samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz pokrycia ujemnego wyniku 		
		Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	w tym:	 Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych samodzielnych zakładach opieki zdrowotnej	 Dochody budżetowe z tytułu dotacji celowej z budżetu państwa, o której mowa w art. 196 ustawy z  dnia 15 kwietnia 2011 r.  o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.)	 Wysokość zobowiązań podlegających umorzeniu, o którym mowa w art. 190 ustawy o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej likwidowanego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przejętych do końca 2011 r. na podstawie przepisów o zakładach opieki zdrowotnej	 Wydatki bieżące na pokrycie ujemnego wyniku finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej		
			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania									
	Lp	12.8	12.8.1	13.1	13.2	13.3	13.4	13.5	13.6	13.7		
	Formuła											
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	Strona	10	

	Wyszczególnienie	Dane uzupełniające o długu i jego spłacie		
		 Spłaty rat kapitałowych oraz wykup papierów wartościowych, o których mowa w pkt. 5.1., wynikające wyłącznie z tytułu zobowiązań już zaciągniętych	 Kwota długu, którego planowana spłata dokona się z wydatków 
budżetu	 Wydatki zmniejszające 
dług	w tym:	Wynik operacji niekasowych wpływających na kwotę długu ( m.in. umorzenia, różnice kursowe)		
					spłata zobowiązań wymagalnych z lat poprzednich, innych niż w poz. 14.3.3	  związane z umowami zaliczanymi do tytułów dłużnych wliczanych do państwowego długu publicznego	  wypłaty z tytułu wymagalnych poręczeń i gwarancji			
	Lp	14.1	14.2	14.3	14.3.1	14.3.2	14.3.3	14.4		
	Formuła									
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2014	1 822 421,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	1 041 266,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	1 375 695,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	1 650 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	1 855 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	*  Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń zostanie automatycznie wygenerowana przez aplikację wskazaną przez Ministra Finansów, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 stycznia 2013 r.  Automatyczne wyliczenia danych na podstawie wartości historycznych i prognozowanych przez jednostkę samorządu terytorialnego dotyczą w szczególności także poz. 9.6.-9.6.1 i pozycji z sekcji nr 16. 
** Należy wskazać jedną z następujących podstaw prawnych: art. 240a ust. 4 / art. 240a ust. 8 / art. 240b ustawy  określającą procedurę jaką objęta jest jednostka samorządu terytorialnego.
x - pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się na okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne (prognoza kwoty długu).  Okres ten nie podlega wydłużeniu w sytuacji planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji. W przypadku planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji w okresie dłuższym niż okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne, informację o wydatkach z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji, wykraczających poza wspomniany okres, należy zamieścić w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej. W przypadku, gdy kwoty wydatków wynikające z limitów wydatków na przedsięwzięcia wykraczają poza okres prognozy kwoty długu to pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się do ostatniego roku, na który ustalono limit wydatków na realizację przedsięwzięć wieloletnich.  		
	16) Pozycje sekcji 15 są wykazywane wyłącznie przez jednostki samorządu terytorialnego emitujące obligacje przychodowe.  	
	17) Pozycje sekcji 16 wykazują wyłącznie jednostki objęte procedurą wynikającą z art. 240a lub art. 240b ustawy	
	
	Strona	11