……………………………………….
(miejscowość, dnia)

……………………………………………………..
(oznaczenie wnioskodawcy, adres)

                                               Wójt Gminy Mirzec
                                                  Mirzec Stary 9
                                                 27-220 Mirzec

W N I O S E K
NA LOKALIZACJĘ/ PRZEBUDOWĘ ZJAZDU

Proszę o wydanie zezwolenia na lokalizację/ przebudowę*  zjazdu indywidualnego / publicznego*  z drogi gminnej nr ……….………………………………..……………...……………………………. ……………………………………………...  w miejscowości …………………………………. do nieruchomości stanowiącej działkę o nr ewid. ………………………………….…… na której zlokalizowany jest …………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………….………
                          (budynek mieszkalny, gospodarczy, obiekt w którym prowadzona jest działalność gospodarcza)

                                                     …………………………………
                                                                     Wnioskodawca (Inwestor)

W załączeniu:
1)	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 500 lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją zjazdu.

*niepotrzebne skreślić
Uwaga: 
Nie podlegają opłacie skarbowej zezwolenia na lokalizację lub przebudowę zjazdu w sprawach budownictwa mieszkaniowego. W pozostałych przypadkach należy wnieść opłatę skarbową w wysokości 82,00 zł. na konto: Bank Spółdzielczy w Wąchocku oddział Mirzec 26 8523 0004 0006 0046 2000 0007 lub w kasie Urzędu Gminy w Mircu oraz złożyć dokument potwierdzający dokonanie niniejszej opłat.